Sida La circoncision protège réellement!!!

Les résultats de deux importantes études confirment que la circoncision réduit les risques d'infection au VIH chez les hommes hétérosexuels.

Les Instituts nationaux de la santé du Canada et des États-Unis ont mené conjointement des recherches au Kenya et en Ouganda, enquêtes qui montrent que la circoncision peut réduire de moitié les risques de propagation du sida lors de rapports hétérosexuels.

Ces résultats ne remettent toutefois pas en cause la nécessité de se protéger, soutiennent les chercheurs.

Une autre confirmation

Les autorités sanitaires connaissaient le lien entre le VIH et la circoncision depuis les années 1980. En 2005, une autre étude menée en Afrique du Sud auprès de 3000 hommes avait déjà montré que la circoncision diminuait le risque de 60 %. Plusieurs spécialistes attendaient toutefois la confirmation des études des NIH pour s'en persuader.

Ces résultats sont importants pour l'Afrique subsaharienne, où l'on dénombrera près de 3 millions de nouveaux cas d'infection cette année.

Pour des raisons éthiques, les chercheurs ont mis fin à l'étude afin de faire bénéficier le groupe témoin des effets protecteurs de la circoncision.

Ces résultats concernent les relations hétérosexuelles. Aucune donnée ne permet toutefois d'extrapoler ces résultats pour les étendre à des rapports entre hommes.

Les effets secondaires de la circoncision, notamment des infections sans gravité, sont rares.

Le professeur Bertran Auvert, spécialiste du VIH, commente deux études américaines sur les effets bénéfiques de cette pratique.
«Face au sida, il faut faciliter la circoncision en Afrique»
Le professeur Bertran Auvert avait été un des premiers chercheurs à entreprendre sous l'égide de l'ANRS (Agence nationale de recherches sur le sida) des études sur les effets éventuellement protecteurs de la circoncision vis-à-vis du sida. Dont l'une, présentée à Rio en 2005, a montré un impact bénéfique évident. Deux études américaines rendues publiques mercredi confirment ces résultats. D'Afrique du Sud, où il est en train de mener des politiques de sensibilisation à la circoncision, le Pr Auvert en dessine les perspectives.
Les études effectuées au Kenya et en Ouganda par les National Institutes of Health (NIH) apportent-elles des éléments nouveaux ?
Elles confirment nos travaux qui montraient que, en Afrique du Sud, entre deux groupes d'hommes ­ l'un circoncis, l'autre pas ­, il y avait une différence de 60 % de taux de contamination du sida. Là, c'est du même ordre. Au Kenya, ils ont pris un groupe de près de 3 000 hommes, entre 18 et 24 ans, volontaires bien sûr. Ils leur ont proposé à tous une circoncision, faite dans de bonnes conditions. Pour la moitié d'entre eux, ils la pratiquaient tout de suite, et pour l'autre moitié, deux ans plus tard. Très vite, ils ont pu noter des différences fortes : dans le groupe circoncis, on est arrivé à 40 % de contaminations par le VIH en moins. Même chose en Ouganda. Et ce n'est pas une surprise.
Pourquoi ?
C'est ce que l'on voit sur tout le continent africain. Dans les pays où les hommes sont circoncis à plus de 90 %, le taux de prévalence du sida est toujours faible, moins de 5 %, que le pays soit musulman ou non : au Bénin, au Sénégal, au Cameroun, mais aussi dans la république du Congo, alors que ce dernier pays, en dépit de la guerre, traversait une phase à hauts risques épidémiques. A l'inverse, quand vous regardez les pays d'Afrique australe et ceux d'Afrique de l'Est, où les taux de circoncision sont très faibles, vous avez une prévalence du sida très forte.
Pourquoi la circoncision se révèle-t-elle protectrice ?
Cette efficacité n'a pas d'explications certaines, mais nous avons des hypothèses fortes. D'abord, la face interne du prépuce est une muqueuse très fine, très perméable, en particulier au niveau du système immunitaire. Cette face interne peut récupérer et retenir le VIH, contenu dans les sécrétions vaginales. Cette face interne du prépuce, qui est là pour protéger le gland, peut fonctionner comme une porte d'entrée pour le virus. Deuxième facteur : un pénis circoncis sèche très rapidement après un rapport sexuel, or le VIH est fragile à la dessiccation, c'est-à-dire à la sécheresse. En revanche, sur un pénis non circoncis, il y a un espace interne qui reste assez longtemps humide. Enfin, il y a d'autres explications, un prépuce peut avoir des ulcérations génitales...
Pour vous, il n'y a maintenant plus de doutes...
Aucun. Les organismes internationaux comme l'OMS et l'Onusida attendaient tous les résultats des études américaines pour élaborer des recommandations en termes de politique de prévention. Mais soyons clairs, cela ne concerne que l'Afrique, car ce qui vient d'être démontré, c'est que dans des pays de fortes prévalences, avec une épidémie de sida essentiellement hétérosexuel, la circoncision pour l'homme est efficace. C'est peut-être différent en Asie, ou dans des pays où le risque de transmission est lié à des comportements homosexuels, car là on n'a pas de données.
Faut-il aller, désormais, vers des campagnes massives de circoncision ?
Il faut agir. Il faut rendre la circoncision, gratuite, accessible à tous, et ce, dans des conditions d'hygiène correctes. Et il faut en faire la promotion. C'est comme si vous veniez de découvrir que le préservatif était protecteur du VIH et que vous n'en faisiez pas la promotion.
Il n'y a pas des risques de dérapage ?
Certains craignent que les hommes circoncis se sentent trop protégés et donc augmentent leurs prises de risques. D'autres évoquent des demandes massives de circoncision dans des pays où les systèmes de santé ne seraient pas à même de les pratiquer dans de bonnes conditions. Bien sûr, il faut expliquer que la circoncision n'est que partiellement protectrice. Cela étant, je ne crois pas que des hommes adultes qui demandent à être circoncis ­ ce qui n'est pas rien ­, et donc des hommes qui font une démarche de prévention, se laissent aller ensuite à une succession de conduites à risques. Mais ce sont des points à surveiller.

1986, était publiée la première étude d'observation suggérant que la circoncision pouvait réduire le risque d'être contaminé par le VIH en Afrique. Il a fallu près de vingt ans pour que la communauté scientifique internationale apporte la confirmation de cette information importante.

Mercredi soir, en effet, l'Institut national de la santé américain a annoncé que deux essais, l'un au Kenya, l'autre en Ouganda, allaient être arrêtés prématurément parce que l'analyse intermédiaire des résultats par un comité indépendant affichait de manière incontestable l'intérêt de la circoncision pour prévenir le virus du sida. Dans ces conditions, les scientifiques ont estimé qu'il n'était pas éthique de continuer l'étude.


L'intérêt de la circoncision contre le sida doit être pensé désormais dans le cadre d'une stratégie préventive. Mais la réflexion est loin d'être close : ce qui vient d'être démontré dans les conditions particulières de l'étude scientifique le sera-t-il aussi sur le terrain, dans la vie quotidienne ? L'Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) en France vient d'ores et déjà d'annoncer la mise en place d'une nouvelle enquête concernant l'impact de la circoncision sur l'infection dans la population d'un bidonville d'Afrique du Sud.


Taux de protection de 60 %


Les deux essais américains lancés en 2005 qui viennent d'être arrêtés se sont déroulés, l'un au Kenya chez 2 784 hommes de 18 à 24 ans et l'autre en Ouganda chez 4 996 hommes de 15 à 49 ans. Les modalités étaient similaires : des volontaires ont été divisés en deux groupes après tirage au sort, les premiers se faisant médicalement circoncire, les autres non, tous bénéficiant de conseils et de préservatifs pour éviter d'être contaminés. L'analyse intermédiaire des résultats effectuée le 12 décembre dernier a révélé que les hommes circoncis dans les deux essais avaient 50 % de risque en moins d'être infectés par le virus (53 % au Kenya, 48 % en Ouganda).


« Nous avons la confirmation que la circoncision faite dans de bonnes conditions médicales peut réduire le risque de contamination par le VIH lors de rapports hétérosexuels, soulignait mercredi Anthony Faucy, directeur de l'Institut national américain de lutte contre le sida. Le bénéfice initial d'une telle pratique devrait être une moindre contamination des hommes, mais aussi par ricochet, moins d'infections chez les femmes dans cette région du monde. »


L'idée d'un effet protecteur est d'abord venue de l'observation que dans les pays d'Afrique subsaharienne où les hommes étaient majoritairement circoncis, le taux d'infection par le VIH était moindre que dans ceux où ils ne l'étaient pas. La première étude comparative solide a été menée entre 2002 et 2005 par le chercheur français Bertrand Auvert, de l'unité 688 de l'Inserm, sous l'égide de l'ANRS. Les résultats rendus publics l'an dernier ont montré à Orange Farm en Afrique du Sud sur 3 274 hommes de 18 à 24 ans divisés en deux groupes, la moitié circoncis au début de l'enquête et l'autre non, que 18 hommes circoncis s'étaient contaminés en trois ans contre 51 pour les autres. Soit un taux de protection de l'ordre de 60 %.


Une avancée « majeure »


Pourquoi la circoncision aurait un effet préventif ? Plusieurs hypothèses sont proposées : soit le prépuce contient beaucoup de cellules cibles du virus ; soit il permet au virus de survivre plus longtemps du fait des replis, soit enfin, la circoncision permet d'éviter certaines infections génitales comme l'herpès ou la syphilis qui facilite la pénétration du virus du sida. En juillet dernier, une simulation publiée dans la revue Plos Medicine calculait que la circoncision systématique pourrait empêcher en Afrique six millions de ­contaminations nouvelles dans les vingt prochaines années, dont deux millions d'ici à dix ans.


Comment intégrer ces nouvelles données dans les stratégies préventives en Afrique, sachant que la circoncision n'a un effet que partiel et n'empêche pas toutes les contaminations, et sachant aussi qu'elle doit être effectuée dans des bonnes conditions d'hygiène ? Et à quel âge intervenir ? « Dans un premier temps, pour répondre à l'urgence, il faut envisager de circoncire dans de bonnes conditions les adultes, ­répond Bertrand Auvert. Mais il faut aussi penser aux nouveau-nés pour réduire le risque de contamination dans 15 ou 20 ans. » Il appartient maintenant aux institutions internationales et aux responsables politiques des pays concernés de réfléchir à l'utilisation de ces informations à l'échelle des populations.


Pour le professeur Jean-François Delfraissy, directeur de l'ANRS, il s'agit d'une avancée remarquable dans le domaine du sida : « Nous avons eu trois percées majeures, la découverte du virus en 1986, les traitements pour empêcher la transmission mère-enfant, les trithérapies en 1996. En voilà une quatrième grâce aux travaux franco-américains. »

La circoncision, qui permet de réduire la transmission sexuelle du virus du sida (VIH) de la femme à l'homme, doit désormais faire partie des stratégies de prévention, selon les recommandations d'experts rendues publiques mercredi par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l'Onusida.




Selon l'OMS et l'agence spécialisée pour le sida des Nations Unies, des millions de vie pourraient être sauvées, en particulier en Afrique Noire, si la circoncision se généralisait, à condition cependant de renforcer les services de santé et qu'en particulier les hommes circoncis n'adoptent pas des comportements à risque en se croyant à tort protégés à 100 pc.
Les conclusions et recommandations sont issues d'une consultation internationale organisée du 6 au 8 mars en Suisse.

Selon trois études conduites en Afrique, au Kenya, en Ouganda et en Afrique du Sud, la circoncision divise au moins par deux (-60 pc) les risques d'infection par le virus du sida (VIH).

La démonstration de l'efficacité de la circoncision au-delà du doute raisonnable est "une date dans l'histoire de la prévention du VIH", selon l'OMS et l'Onusida. Son impact sera plus important là où la fréquence de l'infection à VIH transmis hétérosexuellement est forte et où peu d'hommes sont circoncis, selon l'OMS.
"Ces recommandations représentent un pas en avant dans la prévention du VIH", a déclaré le Dr Kevin De Cock, Directeur du département du VIH/SIDA à l'OMS. "Néanmoins, il faudra attendre quelques années pour observer un effet positif de cet investissement sur l'épidémie", prévient-il.

Elle devrait bénéficier le plus aux zones d'hyperendémie, c'est-à-dire là où la fréquence ("prévalence") de l'infection dans la population générale dépasse 15 pc, avec propagation du virus principalement hétérosexuelle, et où plus de 80 pc des hommes ne sont pas circoncis.
Les avantages seront également considérables dans les zones d'épidémie généralisée, avec relativement peu d'hommes circoncis, selon les experts.Toutefois, insistent-il "la circoncision ne protège pas complètement" l'homme concerné.

C'est un moyen en plus, qui doit toujours s'inscrire dans l'éventail de mesures préventives (préservatif, dépistage etc). 665 millions d'hommes sont circoncis, soit 30 pc de la population masculine mondiale, selon les estimations.
En Afrique sub-saharienne, qui concentre la grande majorité des personnes touchées par le VIH-sida, la circoncision permettrait d'éviter, sur vingt ans, 6 millions de nouvelles infections et 3 millions de morts, selon les projections. Les messages devront dire clairement aux populations ce qu'on sait et ce qu'on ne sait pas sur la circoncision.

Ainsi, on ignore si la circoncision réduit la transmission du VIH de l'homme à la femme, même si à terme une réduction de la proportion d'hommes infectés devrait diminuer pour les femmes la probabilité d'être contaminées. On manque également de données concernant les rapports anaux, homosexuels ou non.